(1) Pa dyshim, është shumë pak frytdhënës kërkimi i një relacioni të mëparshëm ose varësie mes dy termave: të mjekësisë private, ‘liberale’, subjekt i mekanizmave të nismës individuale dhe ligjeve të tregut, dhe politikës mjekësore që mbështetet në strukturat e pushtetit dhe kujdeset për shëndetin e një kolektiviteti. Disi, është mitik supozimi se mjekësia perëndimore nisi si praktikë kolektive, mundësuar nga institucionet magjiko-religjioze me karakterin e tyre shoqëror dhe u shpërbë gradualisht nga organizimi pasues i klientelës private.[1] Por, është barabarësish joadekuate që qysh në fillim të mjekësisë moderne të vendoset ekzistenca e një relacioni mjekësor të vetëm, privat dhe individual, ‘klinik’ për sa i përket funksionimit ekonomik dhe formës epistemologjike, dhe të imagjinohet se gradualisht ndodhën një varg përmirësimesh, rregullimesh dhe kufizimesh për ta bërë shoqëror këtë relacion, duke bërë që deri në njëfarë mase ajo të merrej në dorë nga kolektiviteti.

Gjithsesi, ajo që shpërfaqet në shekullin e XVIII është proces i dyanshëm. Zhvillimi i tregut mjekësor në formë të klientelës private, zgjerimi i rrjetit të personelit që ofron shërbime të kualifikuara mjekësore, rritja e kërkesës individuale dhe familjare për kujdes shëndetësor, shfaqja e mjekësisë klinike e përqendruar fuqishëm në ekzaminimin, diagnozën dhe terapinë individuale, ekzaltimi eksplicit shpirtëror dhe shkencor – dhe fshehurazi ekonomik – i ‘konsultës private’, thënë shkurt, shtrirja progresive e asaj që në shekullin e XIX do të shndërrohej në ngrehinën e madhe mjekësore, nuk mund të ndahet nga organizimi njëkohësisht i politikave mjekësore, nga konsiderimi i sëmundjes si problem politik dhe ekonomik për grupet shoqërore të cilin duhet të përpjekur ta zgjidhin si çështje të politikës së përgjithshme. Të dyja, edhe mjekësia ‘private’ edhe ajo ‘publike’, në mbështetjen dhe kundërshtimin reciprok mes vete, derivojnë nga një strategji e përbashkët e përgjithshme. Padyshim, nuk ka asnjë shoqëri që nuk i praktikon disa ‘noso-politika’ (politika rreth sëmundjes – v.p): kjo gjë nuk u zbulua në shekullin e XVIII, por u parashkruan rregullat e reja, dhe për më tepër praktika u zhvendos në një nivel eksplicit, të bashkërenduar të analizës, të panjohur më parë. Në këtë pikë, arrijmë në epokën jo gjithaq të mjekësisë publike, sa të noso-politikave të menduara mirë.

(2) Boshti i nismës, organizimit dhe kontrollit të këtyre politikave nuk duhet të kërkohet vetëm në apparatusin shtetëror. Në fakt, kanë ekzistuar një numër i dallueshëm i politikave shëndetësore dhe lloj-lloj metodash të ndryshme për t’i zgjidhur problemet mjekësore: të grupeve religjioze (për shembull, rëndësi të konsiderueshme kishin Kuakerët [Quakers] dhe lëvizjet e ndryshme disidente në Angli); të shoqatave humanitare e bamirëse, prej byrove të famullive te shoqëritë filantrope, që operonin diçka si organe të mbikqyrjes të një klase mbi tjerat, të cilat, pikërisht se ishin më pak të afta për ta mbrojtur veten, qenë burime të rrezikut kolektiv; të shoqërive të dijes, Akademitë e shekullit të XVIII dhe ‘shoqëritë e statistikës’ të fillimshekullit të XIX të cilat u orvatën ta formojnë një dije të përgjithshme, të matshme mbi fenomenet morbide (patologjike – v.p). Në shekullin XVIII, shëndeti dhe sëmundja, si tipare të një grupi, popullate, janë problematizuar nëpërmjet nismave të shumë instancave shoqërore, në raport me të cilat vetë shteti ka luajtur role të ndryshme. Me raste, intervenon direkt: një politikë e shpërndarjes falas të barnave është ndjekur në Francë në shkallë të ndryshme, prej Luigjit XIV te Luigji XVI. Hera-herës, themelon edhe organe për qëllime të konsultimit dhe informimit (Kolegji Sanitar Prusian daton më 1685; Shoqëria Mbretërore e Mjekësisë është themeluar më 1776, në Francë). Nganjëherë, janë penguar projektet e Shtetit për organizim mjekësor autoritar: Kodi i Shëndetësisë i elaboruar nga Mai dhe i pranuar nga Elektori Palatine më 1800, kurrë nuk u zbatua. Herë pas here, shteti u reziston kërkesave të cilat i drejtohen atij.

 Kështu,  problematizimi i noso-politikave në shekullin e XVIII, nuk përkon me trendin uniform të intervenimeve të shtetit për ushtrimin e mjekësisë, por me daljen në pah të shëndetit dhe sëmundjes në një mori pikash përgjatë trupit shoqëror si çështje që kërkojnë, në një formë a tjetrën, masa të kontrollit kolektiv. Më shumë sesa produkt i një nisme vertikale që vjen nga lart, noso-politikat e shekullit të XVIII shihen si çështje me një numër origjinash dhe orientimesh të ndryshme, duke e bërë çështjen e shëndetit të të gjithëve si prioritet për të gjithë, gjendjen e shëndetit të popullatës si objektivë të përgjithshme të politikës.

*

Karakteristika më e veçantë e noso-politikës, çështja që përfshin shoqërinë franceze, por edhe atë evropiane në shekullin e XVIII, është padyshim vendosja [në qendër] e problemeve të shëndetësisë në krahasim me problemet e asistencës (shëndetësore – v.p).  Thënë thjesht mund të thuhet që deri në fundshekullin e XVII, institucionet e asistencës për të varfrit, shërbyen si mjete kolektive për t’u ballafaquar me sëmundjen. Sigurisht, ekzistojnë përjashtimet: rregulloret për kohëra epidemie, masat e ndërmarra në qytetet e prekura nga epidemitë dhe karantinimi i imponuar në disa limane të mëdha, të gjitha paraqesin forma medikalizimi autoritar, pa pasur lidhje të drejtpërdrejtë me metodat e asistencës. Por, përveç këtyre rasteve të skajshme, mjekësia e kuptuar  dhe e praktikuar si ‘shërbim’, ishte vetëm një element i ‘asistencës’. Pavarësisht kufijve të paqartë të kategorisë së rëndësishme të të ‘sëmurëve të varfër’, ajo u dedikohej atyre. Në aspektin ekonomik, ky shërbim mjekësor u mundësua  kryesisht nga fondacionet humanitare. Nga ana institucionale, shërbimet u kryen përbrenda një kuadri të organizatave laike dhe religjioze, të përkushtuara ndaj një numri qëllimesh: shpërndarje të veshjeve dhe ushqimit, përkujdesje për fëmijët e braktisur, projekte për arsimimin fillor dhe edukimin fetar [prozelitizmin], sigurim të punëtorive [workshops] dhe vendpunishteve [workrooms], dhe, me raste, mbikqyrje të faktorëve ‘të paqëndrueshëm’ dhe ‘problematikë’ (byrotë e spitaleve të qyteteve kishin juridiksion mbi vagabondët dhe lypësit, kurse byrotë e famullive dhe shoqërive humanitare e adoptuan gjithashtu drejtpërdrejtë rolin e  denoncimit të ‘individëve të këqij’). Nga pikëpamja teknike, roli i terapisë në spitale në epokën klasike ishte i kufizuar në shtrirje, krahasuar me shkallën e sigurimit të ndihmës materiale, si dhe me strukturën administrative. Sëmundja është vetëm një mes një varg faktorësh, të tjerat janë: mungesa e fuqisë, pleqëria, pamundësia për t’u punësuar dhe skamja, të cilat e përbëjnë figurën e ‘nevojtarit të varfër’ i cili duhet hospitalizuar.

Fenomeni i parë i shekullit të XVIII që duhet të ceket është zhvendosja progresive e procedurave të përziera e polivalente të asistencës. Kjo shpërbërje është bërë, apo ka filluar të bëhet (sepse efektet e para i dha tek në fundshekull) si rezultat i një rivlerësimi të përgjithshëm të mënyrave të investimit dhe kapitalizimit. Sistemi i ‘fondacioneve’, që bllokonte shuma të konsiderueshme të parave dhe të ardhurat e të cilit përdoreshin për të mbështetur dembelët, duke i lejuar kështu të mbesin jashtë qarqeve të prodhimit, qe kritikuar nga ekonomistët dhe menaxherët. Procesi i shpërbërjes është realizuar gjithashtu si rezultat i një mbikqyrjeje më të hollë të popullatës dhe i dallimeve midis kategorive të ndryshme të fatkeqëve që kjo mbikqyrje mëton t’i zbulojë, të cilët bamirësia i ngatërron në punën e saj. Në procesin gradual të zbehjes së statuseve tradicionale shoqërore, ‘i vobekti’ është i pari që duhet të zhduket, duke i lënë hapësirë një vargu të tërë të diskriminimeve funksionale (i varfri i mirë dhe i varfri i keq, i vetëzgjedhuri dembel dhe i papunësuari, ata që mund të punojnë dhe ata që nuk mund të kryejnë asnjë punë). Analiza e dembelisë – e kushteve dhe efekteve të saj – tenton ta zëvendësojë shenjtërimin e përgjithshëm paksa dorëgjerë të ‘të varfërit’. Në rastin më të mirë, kjo analizë ka si qëllim praktik shndërrimin e varfërisë në diçka të dobishme, duke e ndërlidhur me aparatin e prodhimit, në rastin më të keq, synon ta lehtësojë sa më shumë që është e mundur barrën që ajo e vë mbi pjesën tjetër të shoqërisë. Çështja është te punësimi i të varfërve të ‘aftë’ për punë dhe shndërrimi i tyre në forcë të dobishme punëtore, por gjithashtu edhe të sigurohet nga të varfrit vetëfinancimi i shpenzimeve të sëmundjeve të tyre dhe i paaftësive të përkohshme a të përhershme, si dhe, më tej, për ta bërë profitabil, në afat të shkurtër a të gjatë, edukimin e jetimëve dhe bonjakëve [të adoptuar]. Kështu, vihet re shpërbërje e plotë utilitare e varfërisë dhe çështja specifike e sëmundjes së të varfërve fillon të shfaqet në raportin e kërkesave të punës me nevojat e prodhimit.

Por duhet cekur edhe një proces tjetër që është më i përgjithshëm sesa procesi paraprak, dhe më shumë sesa elaborimi i thjeshtë i tij. Ky proces është shfaqja e shëndetit dhe mirëqenies fizike të popullatës në përgjithësi si një nga qëllimet thelbësore të pushtetit politik. Nuk është çështja këtu te ofrimi i mbështetjes për një margjinë veçanërisht të brishtë, të trazuar dhe problematike të popullsisë, por si të rritet niveli i shëndetit i të gjithë trupit shoqëror. Aparatuse të ndryshme pushteti qenë udhëzuar të marrin përgjegjësi mbi ‘trupat’, jo vetëm sa për të siguruar transfuzion gjaku nga ta ose t’i mbledhin taksat, por t’i ndihmojnë dhe po qe e nevojshme t’i detyrojnë të kujdesen për shëndetin e tyre. Imperativi i shëndetit: njëkohësisht detyrë e secilit dhe qëllim i të gjithëve.

Nga një perspektivë më e largët, mund të thuhet se që nga Mesjeta, pushteti tradicionalisht ka ushtruar dy funksione të mëdha: atë të luftës dhe paqes, të cilin e ushtroi nëpërmjet monopolit të armëve të fituar me mund, si dhe atë të ndërmjetësimit të drejtësisë dhe ndëshkimit të krimeve, të cilin e garantoi nëpërmjet kontrollit të procedurave juridike. Pax et justitia [Paqe dhe drejtësi]. Në fund të Mesjetës, grupit të këtyre funksioneve iu shtuan edhe ato të mbajtjes së rendit dhe organizimit të pasurimit. Tani në shekullin e XVIII e shohim të shfaqet një funksion tjetër: rregullimi i shoqërisë si mjedis i mirëqenies fizike, shëndetit dhe jetëgjatësisë optimale. Ushtrimi i këtyre tri funksioneve të fundit – rendi, pasurimi dhe shëndeti – më tepër sesa nga një apparatus i vetëm, është siguruar nga një grup rregulloresh dhe institucionesh të shumta që në shekullin e XVIII e marrin emrin e përgjithshëm ‘polici’. Deri në fund të ancien régime-it, termi ‘polici’ nuk ka nënkuptuar, së paku jo ekskluzivisht, institucionin modern të policisë; ‘policia’ është grup mekanizmash që shërbejnë për të ruajtur rendin, pasurinë e fituar sipas rregullave dhe, ‘në përgjithësi’, kushtet e ruajtjes së shëndetit. Në këtë aspekt, Traktati i Delamare-it mbi policinë, akti i madh themelues i rolit të policisë në epokën klasike, është domethënës. Njëmbëdhjetë kapitujt ku klasifikohen aktivitetet e policisë, mund të grumbullohen në tri grupe kryesore të objektivave: rregullimi ekonomik (qarkullimi i mallrave, proceset e prodhimit, obligimet e tregtarëve ndaj njëri-tjetrit dhe ndaj klientëve të tyre), masat për rendin publik (mbikqyrja e individëve të rrezikshëm, dëbimi i vagabondëve, dhe, po qe e nevojshme, i lypsarëve si dhe përndjekja e kriminelëve) dhe rregullat e përgjithshme të higjienës (kontrollimi i cilësisë së ushqimeve, furnizimi me ujë dhe pastrimi i rrugëve).

Kur veprimtaria e përzier e policisë zbërthehet në këta elementë dhe çështja e sëmundjes në mesin e të varfërve identifikohet në saje të specifikave të veta ekonomike, shëndeti dhe mirëqenia fizike e popullatës nis të shihet si qëllim politik, të cilin ‘policia’ e trupit shoqëror duhet ta garantojë bashkë me rregullimin ekonomik dhe nevojën për rend. Rëndësia e papritur që mjekësia e mori në shekullin e XVIII, e ka origjinën në pikëprerjen midis ekonomisë së re ‘analitike’ të asistencës dhe shfaqjes së ‘policisë’ së përgjithshme të shëndetit. Noso-politika e re e mbishkruan çështjen specifike të sëmundjes së të varfërve brenda problemit të përgjithshëm të shëndetit të popullatës, dhe kapërcen prej kontekstit të ngushtë të ndihmës humanitare te forma më e përgjithshme e ‘policimit mjekësor’ [medical police], duke i vendosur kufizimet e veta dhe duke i shpërndarë shërbimet. Tekstet e Th. Rau (Medizinische Polizei ordnung i vitit 1764), dhe mbi të gjitha vepra e mrekullueshme e J. P. Frank, System einer medizinische Polizei, ia japin këtij transformimi pasqyrimin më koherent.

Cila është baza e këtij transformimi? Mund të thuhet gjerësisht se ka të bëjë me ruajtjen, mirëmbajtjen dhe konservimin e ‘fuqisë punëtore’. Por padyshim, çështja është edhe më e gjerë. Mund të thuhet se ka të bëjë me efektet ekonomiko-politike të akumulimit të njerëzve. Rritja e madhe demografike në Evropën Perëndimore të shekullit të XVIII, nevoja për koordinimin dhe integrimin e saj brenda aparatusit të prodhimit dhe urgjenca për kontrollimin e saj me ‘mekanizma’ më të mira dhe më adekuate të pushtetit, bënë që ‘popullata’, me variablat e saj numerike të kronologjisë dhe hapësirës, jetëgjatësisë dhe shëndetit, të shfaqet jo vetëm si problem, por si objekt i mbikqyrjes, analizës, intervenimit, modifikimit, e të tjera. Projekti i teknologjisë së popullatës  fillon të skicohet: matje demografike, kalkulim i piramidës së moshave, pritshmëri të ndryshme rreth jetëgjatësisë dhe niveleve të vdekshmërisë, studime për relacionin reciprok midis rritjes së pasurisë dhe rritjes së popullatës, masa të ndryshme për nxitje të martesave dhe lindjeve, zhvillim i metodave të arsimimit dhe trajnimit profesional. Përbrenda kësaj tërësie të çështjeve, ‘trupi’ – trupi individual dhe trupi i popullatës – shfaqet si bartës i variablave [ndryshimeve] të reja, jo thjesht në mes të të paktëve dhe të shumtëve, të të nënshtruarve dhe të panënshtruarve, të pasurve dhe të varfërve, të atyre me shëndet dhe të sëmurëve, të fortëve dhe të dobëtëve, por gjithashtu edhe në mes të atyre më pak ose më shumë të shfrytëzueshëm, më pak ose më shumë të përshtatshëm për investime fitimprurëse, atyre me perspektivë më të madhe a më të vogël të shpëtimit, të vdekjes dhe sëmundjes, dhe atyre me më shumë a më pak kapacitet për t’u trajnuar dobishëm. Trajtat biologjike të popullatës u bënë faktorë relevantë për menaxhimin ekonomik, dhe u bë e nevojshme që përreth tyre të organizohet një aparatus që përveç nënshtrimit do ta sigurojë edhe rritjen e vazhdueshme të dobisë së tyre.

Kjo na mundëson t’i kuptojmë karakteristikat kryesore të noso-politikës së shekullit të XVIII si vijon:

(1) Fokusimi te fëmijët dhe medikalizimi i familjes. Çështja e ‘fëmijëve’ (d.m.th., numri i lindjeve dhe raporti ilindjeve me vdekjet), tani është bashkuar me çështjen e ‘fëmijërisë’ (d.m.th., mbijetesa deri në moshë madhore, kushtet ekonomike dhe fizike për arritjen e kësaj moshe, shuma e nevojshme dhe e mjaftueshme e investimit për periudhën e zhvillimit të fëmijës që të bëhet i dobishëm, shkurtimisht organizimi i kësaj ‘faze’ perceptohet të jetë edhe i veçantë edhe i përfunduar). Nuk është më çështja thjesht te krijimi i një numri të madh  të fëmijëve, por te menaxhimi i duhur i kësaj periudhe të jetës.

 Rregulla të reja, imtësisht të detajuara shërbejnë për t’i rregulluar relacionet midis të rriturve dhe fëmijëve. Sigurisht, relacionet e bindjes fëmijërore dhe mënyrat e komunikimit që këto ngërthejnë vazhdojnë, me disa ndryshime. Por, tani e tutje, ato do të investohen me një sërë detyrimesh që u imponohen edhe prindërve edhe fëmijëve: obligime të natyrës fizike (kujdesi, komunikimi, higjiena, pastërtia, ofrimi i vëmendjes), gjidhënia për fëmijët nga nënat e tyre, mbathje të pastra, ushtrime fizike për të siguruar zhvillimin e rregullt të organizmit: raporte trupore të përhershme dhe kërkuese midis të rriturve dhe fëmijëve të tyre. Familja s’ka të bëjë më me të qenit vetëm një sistem i relacioneve të brendashkruara në statusin social, sistem farefisnor, mekanizëm për trashëgimin e pronës. Tash bëhet mjedis fizik, i dendur, i mbushur përplot, i përhershëm e i vazhdueshëm, i cili e mbështjell, mirëmban dhe zhvillon trupin e fëmijës. Prandaj, ajo merr një pamje materiale të definuar brenda një rrethi më të ngushtë; e organizon veten si mjedisi i parë i fëmijës, duke u prirë gjithmonë e më shumë të bëhet korniza bazike e mbijetesës dhe rritjes së tij. Kjo çon te një thellim apo të paktën, intensifikim të faktorëve dhe marrëdhënieve që e përbëjnë familjen e ngushtë (prindërit dhe fëmijët). Gjithashtu, kjo çon te një përmbysje e caktuar e boshteve: lidhja bashkëshortore nuk shërben më vetëm, madje as në radhë të parë, për vendosjen e bashkimit të dy linjave të prejardhjes, por te organizimi i matricës së modelit të ri të individit të rritur. Padyshim se ajo shërben akoma për vazhdimin e dy linjave të gjakut dhe kështu krijon një trashëgimtar, por ajo gjithashtu shërben për krijimin – në rrethanat më të mira të mundshme – e një qenieje njerëzore që do ta arrijë moshën madhore.

‘Bashkëshortësia’ e re mbështetet në të vërtetë në lidhjen midis prindërve dhe fëmijëve. Familja, e parë si apparatus pedagogjik i ngushtë, i lokalizuar, e konsolidon veten përbrenda familjes së madhe tradicionale, familjes-si-aleancë [organizimi i vjetër i familjes]. Njëherazi shëndeti, veçanërisht shëndeti i fëmijëve, bëhet njëri nga qëllimet më imperative të familjes. Baraspesha mes prindërve dhe fëmijëve duhet të bëhet një lloj homeostaze e shëndetit. Sidoqoftë, prej shekullit të XVIII e tutje, trupi i shëndetshëm, i pastër dhe në formë, hapësira shtëpiake e pastruar dhe e ajrosur, pozicionimi optimal shëndetësor i individëve, hapësirave, shtretërve dhe orendive, si dhe ndërveprimi midis ‘atij që kujdeset’ dhe ‘atij për të cilin kujdesen’, shfaqet si një ndër ligjet themelore të familjes. Nga kjo kohë, familja bëhet agjenti më i qëndrueshëm i medikalizimit. Prej gjysmës së dytë të shekullit të XVIII, familja bëhet cak i një ndërmarrjeje të madhe të akulturimit mjekësor. Vala e parë e kësaj nisme ka të bëjë me kujdesin për fëmijët, veçanërisht foshnjat. Ndër tekstet kryesore janë: L’orthopédie e Audrey-it (1749), Essai sur la maniére de perfectionner l’espéce humaine e Vandermonde-it (1756), An essay upon nursing, and child management of children, from birth to three years of age[2] e Cadogan-it (1748; përkthimi në frëngjisht, 1752), Traité de l’éducation corporelle en bas age e Essartz-it (1760), Dissertation sur l’éducation physique des enfants e Ballexsert-it (1762), De la conversation des enfants e Raulin-it (1768), Le cri de la nature en favour des enfants nouveauxnés e Nicolas-it (1775), Tableau des sociétés de la vie humaine e Daignan-it (1786), De la conversation des enfants (viti IV) e Saucerotte-it, Advice to mothers on the subject of their own health; and on the means of promoting the health strength and beauty of their offspring[3] e W. Buchan-it (1803; përkthimi në frëngjisht, 1804), Le Nestor francais e J. A. Millot-it (1807), Dissertation sur quelques points de l’éducation physique et morale des enfants e Laplace Chanvre-it (1813), Hygiéne des enfants e Leretz-it (1814) dhe Essai sur l’éducation physique des enfants e Prévost Leygonie-it (1813). Kjo literaturë zgjerohet edhe më shumë në shekullin e XIX me daljen në dritë të shumë revistave që u dedikohen shtresave më të ulëta.

Kampanja e gjatë e imunizimit dhe vaksinimit ndodh përbrenda kësaj lëvizjeje për të organizuar një sistem të kujdesit mjekësor për fëmijën, për të cilën gjë mbi familjen bie përgjegjësia morale dhe së paku pjesërisht, kostoja ekonomike. Kurse, politika për jetimët ndjek një strategji analoge përmes rrugëve të tjera. Hapen institucione të veçanta: Spitali i fëmijëve të braktisur, Enfants Trouvés në Paris; gjithashtu, organizohet një sistem i vendosjes së fëmijëve nën përkujdesjen e infermiereve apo nëpër familje ku do të mund ta bënin veten të dobishëm duke marrë pjesë në jetën familjare së paku minimalisht, si dhe ku, për më tepër, do ta gjenin një mjedis më të favorshëm për zhvillimin e tyre me kosto më të ulët sesa në spital, në të cilin do të kishin qëndruar deri në adoleshencë.

Efekti i parë i politikave mjekësore të dizajnuara në shekullin e XVIII në të gjitha shtetet evropiane është organizimi i familjes, apo më saktë kompleksi familje – fëmijë, si instanca e parë dhe më e rëndësishme e medikalizimit të individëve. Asaj i jepet rol ndërlidhës midis qëllimeve të përgjithshme të shëndetit të mirë të shoqërisë dhe dëshirave apo nevojës së individëve për përkujdesje. Kjo mundëson një etikë ‘private’ të shëndetit të mirë si detyra reciproke e prindërve dhe fëmijëve e cila zë vend mbi një sistem kolektiv të higjienës dhe teknikave shkencore të kurës, të vëna në dispozicion të kërkesave individuale dhe familjare nga një trupë mjekësh profesionistë të kualifikuar dhe, si të thuash, të rekomanduar nga shteti. Të drejtat dhe detyrat e individëve për respektim të shëndetit të tyre dhe të të tjerëve, tregu ku ndeshen kërkesa dhe oferta për përkujdesje mjekësore, ndërhyrjet autoritare të pushtetit në rendin e higjienës dhe sëmundjes të shoqëruara njëkohësisht me institucionalizimin dhe mbrojtjen e relacionit privat doktor – pacient, të gjitha këto tipare, në shumëllojshmërinë dhe koherencën e tyre karakterizojnë funksionimin e përgjithshëm të politikave të shëndetësisë në shekullin e XIX. E megjithatë, ato nuk mund të kuptohen drejt nëse i ndajmë nga faktori kryesor i shfaqur në shekullin e XVIII, familja e medikalizuar dhe medikalizuese.

(2) Privilegji i higjienës dhe funksioni i mjekësisë si instancë e kontrollit shoqëror. Me zhdukjen e valëve të mëdha epidemike, zvogëlimin e shkallës së vdekshmërisë dhe zgjatjen e jetëgjatësisë dhe moshës mesatare të vdekjes për çdo grupmoshë si objektivë e trefishtë, nocioni i vjetër i regjimit i kuptuar njëherazi si rregull jete dhe formë e mjekësisë parandaluese priret të zmadhohet në atë të regjimit kolektiv të popullatës në përgjithësi. Ky program i higjienës si regjim i shëndetit të popullatës përfshin një numër të caktuar të ndërhyrjeve dhe kontrolleve autoritare në mjekësi.

Para së gjithash, kontrolli i hapësirës urbane në përgjithësi: është kjo hapësirë që ndoshta përbën mjedisin më të rrezikshëm për popullatën. Aranzhimi i lagjeve të ndryshme, lagështia e tyre dhe ekspozimi, ajrosja e gjithë qytetit, sistemi i qarkullimit të ujërave të zeza dhe i kullimit, vendndodhja e thertoreve dhe varrezave, dendësia e popullatës, të gjithë këta janë faktorë vendimtarë për mortalitetin dhe morbiditetin e banorëve. Qyteti me variablat e tij hapësinore kryesore, shfaqet si objekt i medikalizueshëm.. Teksa topografitë mjekësore të regjioneve shqyrtojnë kushtet klimatike dhe gjeologjike që nuk varen nga dora e njeriut dhe vetëm mund të rekomandojnë masa të përmirësimit dhe kompensimit, topografitë urbane i përvijojnë, së paku negativisht, parimet e përgjithshme të politikave të bashkërenduara urbane. Gjatë shekullit të XVIII ideja e qyteteve patogjene nxit mite të tëra dhe gjendje paniku real te popullata (njëra nga këto vende që shkaktonin frikë të madhe ishte Shtëpia e Mbetjeve Mortore të të Pafajshmëve në Paris); gjithashtu i dha shkas një diskursi mjekësor mbi morbiditetin urban dhe të vendosjes nën mbikqyrje të një game të tërë të, zhvillimeve urbane,  ndërtimeve dhe institucioneve.[4] Në një mënyrë më të përpiktë dhe më të lokalizuar, nevojat e higjienës kërkojnë ndërhyrje mjekësore autoritare në ato që njihen si vatra kryesore të sëmundjes: burgjet, anijet, limanet detare, hôpitaux généraux [Spitali i Përgjithshëm i Parisit] ku shoqëroheshin bashkë vagabondët, lypsarët dhe invalidët, vetë spitalet, personeli i të cilave zakonisht është joadekuat, dhe të cilët i përkeqësojnë apo i komplikojnë sëmundjet e pacientëve të tyre, për të mos e përmendur fare bartjen e bakterieve jashtë spitaleve nga ta. Kështu, fushat prioritare të medikalizimit në mjedisin urban janë të veçuara dhe të destinuara të shpërndahen në shumë pika për ushtrimin dhe aplikimin e një pushteti të intensifikuar mjekësor. Veç kësaj, doktorët do ta kenë për detyrë t’ua mësojnë njerëzve rregullat themelore të higjienës që duhet të respektohen për hir të shëndetit të tyre dhe të të tjerëve: higjiena e ushqimit dhe vendbanimit, paralajmërime që të kërkojnë trajtim në rast të sëmundjes.

Mjekësia, më shumë si teknikë e përgjithshme e shëndetit sesa si shërbim për të sëmurët ose si art i kurimit, e fiton një vend gjithnjë e më të rëndësishëm në sistemin administrativ dhe makinerinë e pushtetit, rol ky që zgjerohet dhe fuqizohet vazhdimisht përgjatë shekullit të XVIII. Doktori e siguron një pozitë në kuadër të instancave të ndryshme të pushtetit shoqëror. Administrata vepron si faktor i mbështetjes dhe nganjëherë si faktor i nisjes së hulumtimeve të mëdha mjekësore për shëndetin e popullatës, kurse doktorët e ndajnë kohën e tyre të aktiviteteve gjithnjë e më shumë për detyra, të përgjithshme e administrative, që u caktohen nga pushteti. Një njohuri ‘administrativo-mjekësore’ fillon të zhvillohet rreth shoqërisë, shëndetit dhe sëmundjes së saj, kushteve të jetesës së saj, strehimit dhe shprehive, e cila shërben si baza esenciale për ‘ekonominë shoqërore’ dhe sociologjinë e shekullit të XIX. Poashtu, zhvillohet një kapje politiko-mjekësore e popullatës e rrethuar nga një seri e tërë udhëzimesh mjekësore që lidhen jo vetëm me sëmundjen, por edhe me format e përgjithshme të ekzistencës dhe sjelljes (ushqimi dhe pija, seksualiteti dhe pjelloria, veshja dhe dukja e hapësirës së banimit).

Një numër i dukurive që datojnë nga shekulli i XVIII dëshmojnë për këtë interpretim higjienik të çështjeve politike dhe mjekësore, si dhe për ‘pushtetin e tepërt’ që i jepte doktorit: prania gjithnjë e më e madhe e doktorëve në akademi dhe shoqëri të dijes, pjesëmarrja e madhe substanciale e mjekësisë në prodhimin e enciklopedive, prania e tyre si këshilltarë të përfaqësuesve të pushtetit, organizimi i shoqërive mjekësore të ngarkuara zyrtarisht me një numër të caktuar të përgjegjësive administrative dhe të kualifikuara që të adoptojnë ose rekomandojnë masa autoritare, roli i shpeshtë i doktorëve si programues të një shoqërie të mirërregulluar (doktori si reformues shoqëror apo politik është figurë e shpeshtë në pjesën e dytë të shekullit të XVIII), dhe numri tepër i madhe i mjekëve në Asambletë Revolucionare. Doktori bëhet ai këshilltari dhe eksperti i madh, në mos për artin e qeverisjes, së paku për observimin, korrektimin dhe përmirësimin e ‘trupit’ shoqëror dhe mirëmbajtjen e tij në një gjendje të përhershme shëndeti. Është funksioni i doktorit si higjienist më tepër sesa prestigji i tij si terapist që i mundëson atij këtë pozitë të privilegjuar politike në shekullin e XVIII, para se t’i akumulojë privilegjet ekonomike dhe shoqërore në shekullin e XIX.

Sfida e institucionit të spitalit në shekullin e XVIII mund të kuptohet në bazë të këtyre tri fenomeneve të mëdha: shfaqja e ‘popullatës’ me variablat e saj bio-mjekësore të jetëgjatësisë dhe shëndetit, organizimi i familjes së ngushtë me bazë prindërit si përçuese në procesin e medikalizimit për të cilin ajo vepron edhe si burim i përhershëm edhe si instrumenti kryesor, si dhe gërshetimi i instancave mjekësore dhe administrative për organizimin e kontrollit të higjienës kolektive.

Çështja është se në lidhje me këto probleme të reja, spitali shfaqet si strukturë e dalë mode në shumë aspekte. Fragment hapësire i izoluar në vetvete, vend internimi njerëzish dhe sëmundjesh, arkitekturë ceremoniale por e papërshtatshme që i shumëfishon sëmundjet në hapësirat e brendshme pa e parandaluar përhapjen e tyre jashtë, spitali më tepër është vend vdekjeje për qytetet në të cilat është i vendosur sesa agjent terapeutik për popullatën si tërësi. Jo vetëm vështirësia e pranimit në të dhe kushtet e rrepta që u imponohen atyre që duan të hyjnë, por edhe çrregullimi i vazhdueshëm i vajtje-ardhjeve, mbikqyrja joefikase mjekësore dhe vështirësia e trajtimit efektiv, bëjnë që spitali të shikohet si instrument joadekuat nga momenti kur popullata në përgjithësi veçohet si objekt medikalizimi dhe përmirësimi i përgjithshëm i nivelit të shëndetit të saj të shihet si objektiv. Spitali është perceptuar si hapësirë  errët brenda hapësirës urbane të cilën mjekësia është e ftuar ta purifikojë. Edhe peshon si ngarkesë mbi ekonomi sepse mundëson një mënyrë asistence që nuk mund ta zvogëlojë kurrë varfërinë, por më e shumta që mund të bëjë është shpëtimi i disa të varfërve – rrjedhimisht ta rrisë numrin e tyre, t’ua zgjasë sëmundjet, t’ua thellojë shëndetin e keq, me të gjitha pasojat e sëmundjeve ngjitëse.

Prandaj gjatë shekullit të XVIII lind ideja e zëvendësimit të spitalit me tre mekanizma themelorë. I pari nga këta është organizimi i një forme shtëpiake të ‘hospitalizimit’. Padyshim, kjo i ka rreziqet e veta sa u përket epidemive, por ka përparësi ekonomike sepse shoqëria do të paguajë shumë më pak për kujdesin ndaj pacientit përderisa ai ushqehet dhe i ofrohet kujdesi i zakonshëm në kushte shtëpiake. Kostoja për shoqërinë është fare pak më e lartë se humbja e shkaktuar nga përtacia e tij e detyruar, edhe në rastet kur ai vërtet punonte. Kjo metodë gjithashtu ofron përparësi mjekësore, sepse familja, me pak këshilla, mund t’i plotësojë nevojat e pacientit në mënyrë konstante dhe të përshtatshme, çka do të ishte e pamundshme të ndodh nën administrim spitali: secila familje do të jetë në gjendje të funksionojë si spital i vogël, i përkohshëm, individual dhe jo i shtrenjtë. Por, një procedurë e tillë kërkon që zëvendësimi i spitalit të ndodh njëherazi me shpërndarjen e ekipeve mjekësore në tërë shoqërinë, të afta për të ofruar trajtim mjekësor ose falas ose sa më lirë që të jetë e mundur. Kjo shpërndarje e stafit mjekësor në popullatë, po qe se stafi është permanent, fleksibil dhe lehtë i qasshëm, duhet t’i bëjë të panevojshme shumë spitale tradicionale. Së fundi, është e mundur të parashikohet që kujdesi, konsultimi dhe shpërndarja e medikamenteve të ofruara tashmë nga disa spitale për pacientët ambulatorë të shtrihet në një bazë të përgjithshme, pa pasur nevojë për të mbajtur ose internuar pacientët: kjo është metoda e dispanserive që synojnë t’i ruajnë përparësitë teknike të shtrimit në spital, pa disavantazhet e tij mjekësore dhe ekonomike.

Këto tri metoda shërbyen si shtysë, veçanërisht kah fundi i shekullit të XVIII, për një varg projektesh dhe programesh. Frymëzuan disa eksperimente. Më 1769 në Londër u hap dispanseria për fëmijët e varfër, Red Lion Square. Tridhjetë vite më vonë gati çdo distrikt i qytetit e kishte dispanserinë e vet dhe numri i atyre që trajtoheshin pa pagesë kishte mbërritur afro 50,000 në vit. Duket se në Francë përpjekja kryesore ishte për përmirësimin, zgjerimin dhe pak-a-shumë homogjenizimin  e shpërndarjes së personelit mjekësor në qytet dhe fshat. Reforma e studimeve mjekësore dhe kirurgjike (më 1772 dhe 1784), kushti që doktorët ta kryejnë praktikën në bashki dhe qytete të vogla para se të pranohen në qytete të mëdha, puna e mbikqyrjes dhe koordinimit e bërë nga Shoqëria Mbretërore e Mjekësisë, kontrolli gjithnjë e më i madh i shëndetit dhe higjienës në përgjegjësi të Administratorëve [Intendants[5]], zhvillimi i shpërndarjes falas të medikamenteve nën autoritetin e doktorëve i dizajnuar nga administrata, të gjitha këto masa janë të lidhura me një politikë shëndetësore që mbështetet në prezencën e madhe të personelit mjekësor në shoqëri. Në një pikë ekstreme të këtyre kritikave ndaj spitalit dhe projektit të zëvendësimit të tij, te Revolucioni mund të gjendet një tendencë drejt ‘dehospitalizimit’; kjo tendencë është e dukshme në raportet e Comité de mendicité, me projektin për caktimin e një doktori ose kirurgu në secilin distrikt rural, për t’u përkujdesur për të varfrit, për t’i mbikqyrur fëmijët me asistencë dhe për kryerjen e vaksinimit. Në Konventë bëhet edhe më e qartë, me propozimin për tre doktorë për secilin distrikt, për të mundësuar kujdesin themelor shëndetësor për tërë popullatën. Sidoqoftë, zhdukja e spitalit kurrë s’ka qenë asgjë më shumë sesa pikë shuarjeje e perspektivës utopike. Puna kryesore bazohet në përpjekjen për krijimin e një sistemi kompleks të funksioneve në të cilin spitali do të ketë rol të specializuar në lidhje me familjen (e konsideruar si instanca parësore e shëndetit), me personelin vazhdimisht e më të madh mjekësor, dhe me kontrollin administrativ të popullatës. Pikërisht, përbrenda kësaj skeme komplekse të politikave është tentuar të reformohet spitali.

Çështja e parë ka të bëjë me përshtatjen hapësinore të spitalit, e veçanërisht përshtatjen me hapësirën urbane ku ndodhet. Lindin një varg diskutimesh dhe konfliktesh midis skemave të ndryshme të organizimit, përkatësisht mes përkrahjes për spitale të mëdha që janë në gjendje të akomodojnë shumë njerëz, duke i bashkuar dhe bërë më koherente format e ndryshme të trajtimit, dhe alternativës për spitale më të vogla ku pacientët do të marrin vëmendje më të madhe dhe rreziku i sëmundjeve ngjitëse do të jetë më i vogël. Një çështje tjetër e ndërlidhur është: a duhet spitalet të zhvendosen jashtë qyteteve ku ajrosja është më e mirë dhe nuk ekziston rreziku i shpërndarjes së infeksioneve nga spitali në popullatë – zgjidhje që në përgjithësi lidhet me planifikimin e ndërtimeve të mëdha arkitekturale; apo duhet që shumë lloje të spitaleve të vogla të ndërtohen në vende të shpërndara, ku mund të kenë qasje më të lehtë njerëzit që kanë nevojë për to, një zgjidhje që shpesh përfshin bashkimin e spitalit me dispanserinë? Sidoqoftë, spitali është i paraparë të bëhet element funksional në një hapësirë urbane ku efektet e tij duhet të jenë subjekt masash dhe kontrolli.

Gjithashtu, për të pasur efikasitet të mjekimit, është e nevojshme të rregullohen hapësirat e brendshme të spitalit, jo më si një vend i asistencës por i veprimit terapeutik. Spitali duhet të funksionojë si ‘makinë kuruese’. E para, në mënyrë negative, duhet të shuhen të gjithë faktorët që e bëjnë spitalin të rrezikshëm për të shtrirët aty, për ta zgjidhur problemin e qarkullimit të ajrit që duhet të ripërtërihet vazhdimisht pa aromat e rënda kundërmuese që barten nga një pacient te tjetri, për ta zgjidhur gjithashtu problemin e ndërrimit, bartjes dhe pastrimit të mbulesave të shtratit. E dyta, në mënyrë pozitive, hapësira e spitalit duhet të rregullohet në përputhje me strategjinë e bashkërenduar terapeutike, nëpërmjet pranisë së pandërprerë dhe prerogativave hierarkike të doktorëve, nëpërmjet sistemeve të observimit, komenteve dhe mbajtjes së shënimeve që mundësojnë përmirësimin e dijes për raste të ndryshme, përcjelljes së zhvillimit të tyre, dhe gjithashtu bërjes të qasshme të të dhënave që kanë ndikim afatgjatë në jetën e tërë popullatës, dhe përfundimisht, nëpërmjet zëvendësimit të regjimeve kurative deri diku jodiskriminuese të cilat përbënin pjesën thelbësore të infermierisë tradicionale, me kura mjekësore e farmaceutike të përshtatura më mirë. Spitali mëton drejt të qenit element thelbësor në teknologjinë mjekësore, jo thjesht si vend shërimi, por si instrument që e bënë të mundur shërimin e një numri të caktuar të rasteve serioze.

Rrjedhimisht, bëhet e domosdoshme që në spital të artikulohet njohuria mjekësore me efikasitet terapeutik. Në shekullin e XVIII shfaqen spitalet e specializuara. Nëse më parë kanë ekzistuar institucione të rezervuara për pacientët me çrregullime mendore dhe ata me infeksione seksuale, më tepër sesa për t’u dhënë atyre trajtim të veçantë, kjo ka ndodhur si masë përjashtimi nga shoqëria ose nga frika prej tyre. Në anën tjetër, spitali i ri ‘unifunksional’ [njëfunksional] nis të organizohet vetëm kur hospitalizimi bëhet baza, e nganjëherë edhe kushti për një qasje pak-a-shumë komplekse terapeutike. Spitali i Middlesex-it, i dedikuar për trajtim të lisë dhe kryerje të vaksinimit, u hap në Londër më 1745, Spitali i Etheve në Londër daton nga viti 1802, dhe Spitali Mbretëror i Oftalmologjisë nga viti 1804. Spitali i parë i Maternitetit u hap në Londër më 1749. Në Paris, Enfants Malades u themelua më 1802. Themelimi gradual i sistemit spitalor, me funksion terapeutik të theksuar fort, është i paraparë që, në njërën anë, ta mbulojë vazhdimisht hapësirën rurale ose urbane për popullatën e së cilës ka përgjegjësi, dhe, në anën tjetër, të artikulojë veten me njohuri mjekësore, teknika dhe kualifikime.

Së mbrami, spitali duhet të shërbejë si strukturë mbështetëse për plotësimin e përhershëm të popullsisë me personel mjekësor. Për arsye edhe ekonomike edhe mjekësore, duhet të jetë e mundshme që të kalojë nga trajtimi në shtëpi në regjim spitali. Me vizitat e tyre, doktorët e fshatrave dhe qyteteve duhet t’ua lehtësojnë barrën spitaleve dhe ta parandalojnë mbipopullimin e tyre, kurse spitalet nga ana e tyre duhet të jenë të qasshme për pacientët me kërkesë apo këshillë të doktorit. Për më shumë, spitali si vatër e mbledhjes dhe zhvillimit të dijes duhet të sigurojë trajnime për doktorët për vizitat private. Mësimi klinik në spital në fund të shekullit të XVIII bëhet parimi i përgjithshëm mbi të cilin riorganizohen studimet mjekësore, bazat e të cilit i gjejmë në Holandë me Sylvius-in dhe pastaj me Boerhaave-in, në Vjenë me Van Swieten-in dhe në Edinburg, nëpërmjet lidhjes së Shkollës së Mjekësisë dhe Spitalit të Edinburgut. Spitali, instrument terapeutik për pacientët e hospitalizuar, në të njëjtën kohë kontribuon, me anë të mësimit klinik dhe cilësisë së dijes mjekësore që fitohet aty, për përmirësimin e shëndetit të popullatës si tërësi.

Rikthimi i spitaleve dhe veçanërisht i projekteve për riorganizimin e tyre arkitektonik, institucional dhe teknik, i detyrohej rëndësisë së tij në shekullin XVIII këtij grupi problemesh që lidhen me hapësirën urbane, masën e popullsisë me karakteristikat e saj biologjike, qelizën e ngushtë familjare dhe trupat e individëve. Procesi ‘fizik’ i transformimit të spitalit është i skalitur në historinë e këtyre materialiteteve të cilat janë njëkohësisht edhe ekonomike edhe politike.   

[1] G. Rosen, A history of public health, New York 1958.

[2] Ese mbi infermierinë, dhe menaxhimi i fëmijëve 0-3 vjeç. (përkth. në shqip)

[3] Këshillë nënave mbi shëndetin e tyre; dhe mbi mënyrat e nxitjes së fuqisë dhe bukurisë së shëndetit të pasardhësve të tyre. (përkth. në shqip)

[4] Për shembull, J. P. L. Morel, Dissertation sur les causes qui contribuent le plus a rendre cachectique et rachitique la constitution d’un grant nombre d’enfants de la ville de Lille (A dissertation on the causes which most contribute to rendering the constitution of a great number of children in the city of Lille cachectic and rachitic), 1812.

[5] Sipas Marriam-Webster: zyrtarë administrativë (si p.sh. guvernatori), veçanërisht në monarkitë franceze, spanjolle dhe portugeze (përkth. në shqip)